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Solicitud de historia clínica

Diligencie el siguiente formulario para requerir historias clínicas, resultados entre otros servicios que ofrece nuestra entidad.

Datos

ANEXAR:

 

  • Copia documento de identidad (si es el paciente de manera personal)

 

En caso de que sea para familiar o amigo se anexa:

 

  • Carta de autorización para solicitud de HCL a terceros.(firmada por el paciente)
  • Copia de documento del paciente
  • Copia de documento del solicitante

 

Para menores de edad:

 

  • Copia de registro civil (si es menor de 7 años)
  • Copia de registro civil y tarjeta de identidad si es mayor de 7 años.
  • Copia del documento de identidad del padre o madre solicitante.
  • En caso de terceros adjuntar carta de autorización por parte de los padres (responsables y/o acudiente del menor).

 

Para pacientes fallecidos:

 

  • Copia de documento del fallecido.
  • Copia del documento de identificación del solicitante.
  • Partida de matrimonio y/o registro civil de matrimonio. (si es esposo (a) quien hace la solicitud).
  • Copia del registro civil del fallecido (si es el padre o la madre quien hace la solicitud)
  • Copia de registro civil del solicitante y fallecido (en caso de ser hermanos).

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